Zgłoszenie zdarzenia niepożądanego

Dane Pacjenta

Imię i nazwisko (pole nieobowiązkowe)

Wiek *

Płeć *

Czas wystąpienia zdarzenia (jeżli znany)

Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

Godzina, minuta (HH:MM)

Czas uzyskania wiedzy o zdarzeniu (jeśli znany)

Rok, miesiąc, dzień (YYYY-MM-DD)

Godzina, minuta (HH:MM)

Miejsce wystąpienia zdarzenia *

Opis zdarzenia niepożądanego *

Skutek zdarzenia dla pacjenta i/lub placówki

Niezwłocznie podjęte działania (naprawcze i/lub zapobiegawcze):

Kategoria zdarzenia niepożądanego

Zdarzenia związane z leczeniem i opieką nad pacjentem

Zdarzenie dotyczące farmakoterapii

Zdarzenia dotyczące sprzętu medycznego/ wyrobów medycznych/ wyposażenia

Zdarzenia dotyczące organizacji pracy

niewłaściwa identyfikacja pacjenta
niedostateczna opieka (np. niewystarczająca liczba personelu, niska jakość dostarczanej opieki)
nieterminowe dostarczenie opieki
nieprawidłowa komunikacja

Inne (jakie?)

Dane osoby zgłaszającej

Imię i nazwisko (nieobowiązkowe)

Zawód/Stanowisko (nieobowiązkowe)

Świadkowie zdarzenia (jeśli znani, nieobowiązkowe)