Leki stałe przychodnia Błonie 5

Lekarz prowadzący *

Wybierz swojego lekarza POZ (rodzinnego) do którego trafi wniosek na leki stałe

Numer PESEL pacjenta *

Wpisz numer PESEL pacjenta, którego dotycz wniosek na leki stałe

Numer telefonu pacjenta (opcjonalnie)

Wpisz numer telefonu pacjenta (pole to nie jest wymagane do wysłania wniosku)

Adres e-mail *

Wpisz adres e-mail pacjenta, którego dotyczy wniosek

Tu wpisz stale przyjmowane leki, według przykładu podanego poniżej *

Przykład: Diclac 75, 2 opakowania